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Kontaktformular Verkehrsunfall

Fragebogen in Unfallsachen

Angaben zum Anspruchsteller

Vorname

Nachname

Anschrift

Telefon

Beruf

Rechtsschutzversicherung vorhanden?

 

 Ja

Name der Versicherung

Anschrift Versicherung

Versicherungsnummer

Schadennummer

 

 Nicht vorhanden

Angaben zum Unfallgegner

Name Unfallgegner

Strasse und Nr.

Postleitzahl und Ort

Name der Versicherung

Anschrift Versicherung

Versicherungsnummer

Schadensnummer

Fahrzeugfabrikat+Typ

Amtliches Kennzeichen

Name Fahrzeughalter

Anschrift Fahrzeughalter

Name des Fahrers

Anschrift des Fahrers

Angaben zum Unfall

Unfallort

Datum des Unfalls

genaue Unfallschilderung

andere beteiligte Personen (Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen)

Unfallzeugen (Name, Anschrift)

Unfallaufname durch:

Polizeidienststelle

Strasse, Nr.

Postleitzahl, Ort

Tagebuchnummer

Bei Ansprüchen wegen Sachschäden

Angaben zum beschädigten Kraftfahrzeug:

Fabrikat + Typ

Eigentümer

Vorabzugssteuerberechtigt

 

 Ja

 

 Nein

Schadensbeschreibung

Schadenshöhe

vorr. Reparaturkosten

Wiederbeschaffungswert

Restwert

Nutzungsausfalltage

Mietwagennutzung

 

 Ja

Anzahl Tage

 

 Nein, keine Mietwagennutzung

Wurde ein Gutachter beauftragt?

 

 Ja

Name

Strasse, Nr.

PLZ, Ort

 

 Nein, es wurde kein Gutachter beauftragt.

Wo kann das beschädigte Fahrzeug besichtigt werden?

Strasse, Nr.

PLZ, Ort

Durch welche Gesellschaft war das Fahrzeug zum Zeitpunkt des Unfalls versichert?

Haftpflicht

Vollkasko

SB Vollkasko

Teilkasko

SB Teilkasko

Bei Ansprüchen wegen Personenschäden

Angaben zum Verletzten

Name

Strasse, Nr.

Postleitzahl, Ort

Telefon

ausgeübter Beruf

selbstständig

 

 Ja

 

 Nein

Nettoeinkommen

Name Arbeitgeber

Anschrift Arbeitgeber

Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente?

 

 Ja

Von wem?

monatliche Höhe?

 

 Nein

Art und Umfang der Verletzung

Krankenhausaufenthalt

von

bis

Angaben zum Krankenhaus

Name

Strasse, Nr.

Postleitzahl, Ort

ambulant behandelnde Ärzte

Ist der Verletzte krankgeschrieben?

 

 Ja

von

bis

 

 Nein

Welcher Krankenversicherungsgesellschaft gehört der Verletzte an?

Name

Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig?

Name

Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert?

 

 Ja

Bei welcher Anstalt?

 

 Nein

Zusätzliche Bemerkungen

 



Wir werden uns bald möglichst zur Besprechung Ihres rechtlichen Anliegens mit Ihnen in Verbindung setzen und danken Ihnen für Ihre Anfrage.

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